접수번호	-

접수일자	20 . . .

“불법고정광고물 및 주인없는 간판 무료철거서비스” 신청서 및 간판철거동의서

광고주가 폐업, 이전으로 관리가 되지 않고 필요성이 없거나 불법인 아래 광고물에 대한 무료철거서비스를 신청하며 귀 구청의 철거 및 폐기처분에 동의합니다.

신 청 자			신청자 구분	(건물주), (영업주) ※ 해당란에 ○표 하세요
신청자 연락처	☎: HP:
주 소	서울특별시 강북구 길(로) ( )
신청사유
대상간판	구 분	가로, 세로, 돌출, 옥상, 지주이용, 창문이용(썬팅), 전광(LED) ※ 해당란에 ○표 하세요
	상 호 (광고내용)
	부착위치	층
	불법여부	「옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률」 제3조, 제4조 강북구옥외광고물 특정구역지정 및 표시제한완화고시 위반
철거동의서 (건물주만 기재 가능함)	동의일자	년 월 일
	성 명	(인)
	연 락 처	☎: HP:
	동의내용	위 철거대상 간판은 관리가 되지 않고 필요성이 없거나 불법인 광고물로써 귀 구청의 철거 및 폐기처분에 동의합니다.
광고주 연락처	소재파악불명 ( ), 연락됨 (☎: , HP: ) ※ 소재파악불명일 경우 해당란에 ○표, 연락될 경우 연락처 기재해 주세요

강북구청장 귀하

(건설관리과 광고물관리팀 ☎ : 901-6915, FAX : 901-5551)

※ 팩스 발송 후 반드시 전화로 수신 확인하시기 바랍니다.